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人民網北京4月28日 （記者趙敬菡）近日，國家衛生計生委等5部門聯合印發了《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》。今年縣級公立醫院綜合改革試點將擴大到1011個縣。第一批縣級公立醫院改革試點單位有哪些問題與經驗？4月13日，記者遠赴貴州省平壩縣人民醫院進行實地采訪。

醫改重在政府給力

“縣級公立醫院改革是改政府，不是改醫院。”貴州省衛生和計劃生育委員會副主任張光奇如是說。

作為全國第一批縣級公立醫院改革試點單位，該省平壩縣人民醫院的改革也印證了這一點。

2011年6月，平壩縣人民醫院成為貴州省公立醫院改革試點。2012年6月，成為國家縣級公立醫院改革試點。2013年8月，通過省醫改辦專家組驗收。2013年與改革前的2010年相比：門診人次增幅90%，住院人次增幅51%，藥占比下降1.1%。隨著醫療服務能力的提升，門診和住院均次費用大幅提升，但仍低于全國平均水平。

在此過程中，平壩縣政府調整醫院人員工資財政預算撥款比例，從60%提高至80%；補貼醫院藥品零利潤銷售損失的30%藥品利潤；增加人員編制，從150人增加到200人；下放了醫院用人自主權，醫院科室主任、護士長由醫院任命，由縣衛生局考核，報人事局備案。此外，還承擔了新院區建設的缺口資金統籌工作。

加大財政投入，增加人員編制，下放用人自主權，補償藥品零差率的部分損失……這些都需要政府的大力支持。

“醫改哪能讓衛生局牽頭，至少也得是分管發改委的縣長統籌。醫改要動錢動利益，衛生局的綜合協調能力不夠，牽不起這個頭。”談到平壩縣人民醫院改革的經驗，張光奇坦言：“縣級公立醫院改革是改政府，不是改醫院。醫改所需的配套政策十分龐雜，難度也很大，尤其是在貴州這樣的地區，在醫療資源嚴重不足的情況下，推進改革有很大風險。”

績效改革激發活力

“吵了一年零四個月，就為了績效分配的事。等到不吵了，我還有點不習慣。”朱波是平壩縣人民醫院的院長，做了20年院長，狠下決心做了績效改革，卻遇到了前所未有的阻力。每次發完工資，都有人跑上門來投訴，他小小的辦公室常常“門庭若市”。而不上門吵的，大多是那些努力工作的業務骨干。

對于這些人，用外科主任周貴軍的話來說，“工作更累，但掙得更多。”

2010年3月，平壩縣人民醫院完成事業單位崗位設置管理工作，實現因事設崗，全員聘用。2012年4月，該院進行了績效分配改革，打破大鍋飯，實行“多勞多得”。

以外科為例，改革前實行大平均主義，10個人一臺手術，平分績效。現在分成3組，每組又分成主刀、一助和二助。分工不同，責任不同，權重不同。“要按以前平均下來，主刀很辛苦也只是拿500元，現在能拿到2000元。”周貴軍說。

“以前員工吃大鍋飯，體現不了多干多拿，工資差距最多也就幾百塊錢。業務骨干感到付出得不到收獲，做了事情也不得到好處。更多的人覺得吃大鍋飯不累，挺好。”朱波說：“現在有了差距，你不想辛苦就少拿點，而那些業務骨干，尤其是年輕的科主任，干勁十足，帶動的業務量、效益也隨之提升。”

然而，績效改革僅僅是一個小的方面。整個人事制度改革仍存在諸多問題。

朱波告訴記者，盡管他們已經做了因事設崗，競聘上崗，但這只是形式上的崗位管理。“真正的崗位管理是什么？是誰不能勝任崗位，我可以解聘。但現在，解聘后怎么辦？他還是編制內的人，還是國家的人，還得給他安排工作，誰也動不了誰。體制改革的問題，牽涉很多利益，我動不了。”

正如張光奇所說，省里很多醫院都在追求編制，“大家還在掙編制，為什么？因為現在還是根據編制去定預算費用。”

盡管平壩縣人民醫院編制內員工80%由政府承擔，朱波還要面臨其余20%職工的工資，以及編外150名員工的工資和績效。

資金永遠是個難題

如果不是試點公立醫院改革，平壩縣人民醫院可能仍處在以前的“落后”中。要設備沒設備，要人才沒人才。留不住醫生，也留不住病人。

財務科科長毛翠萍如今仍記得8年前的平壩縣人民醫院：“那時候條件非常差，很多檢查都做不了，我們的檢驗科想進一臺彩超、一臺生化儀，沒有錢。最后沒辦法，讓醫生自己攢錢，加上貸款才勉強夠買設備。”

據她回憶，當年放射科一臺500毫安的X光機需要300萬，院里沒有錢，就組織15個科室主任透支個人信用卡，通過與銀行溝通，免息貸款24個月購買了這臺設備。

“現在采購大型設備，可以通過政府采購平臺，只要報方案通過審批，政府就給安排了。”毛翠萍說，“以前向政府要錢，他們都不高興。現在會考慮了。”

談到醫改的最深體會，毛翠萍說：“最大的變化，是政府觀念變了。最大的希望，是繼續加大投入。”

而這個變化，仍然體現在資金上最多。

2009年國家加大對縣級公立醫院的投入，2011年2月，平壩縣人民醫院申報的平壩縣人民醫院建設項目獲省發改委批復立項，總投資5300萬元，國家項目資金2500萬元，省級配套100萬元，地方政府統籌解決缺口資金。朱波介紹，目前該工程主體已完工，正進行內部裝修。“建成后醫院將整體搬遷，將徹底改善醫院的住院環境和基礎設施。”

找準定位“保基本”

在采訪過程中，記者也發現了這樣一個情況。醫院習慣了等級定水平，一級醫院希望評審二級，二級醫院則以三級醫院為目標。

朱波當了20年的院長，也動過“沖三甲”的心思。

由于地處貴安新區，考慮到新區未來可能需要幾家三甲醫院，朱波就提出了“按照貴安新區重新定位平壩縣人民醫院”的目標。他提出，確立三甲醫院的發展目標，按照三甲醫院的目標調整發展戰略、調整新醫院建設思路、確定人力資源戰略、確立學科發展目標。

對于這個想法，貴州省衛計委副主任張光奇并不贊同。他認為，在今年3月發布的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》中，國家層面對縣級公立醫院的定位非常準確：“縣級公立醫院是公益二類事業單位，是縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。”“力爭2015年底實現縣域內就診率達到90%左右的目標。”

“千萬不要想著奔三級甲等去。”張光奇說：“縣級醫院是‘保基本’的主戰場，更多的體現公益性。分級診療之后，三甲醫院不能做二級醫院的事，你有你的定位，你有你的任務。90%病人不出縣達到了嗎？這個目標并不好實現。不如好好算算賬，現在縣里外出就醫的病人是什么結構，是心血管的病人多，腫瘤的病人多，還是其他的，學科建設也要為調整這個情況而服務，而不是一味參考三甲醫院。”

當過多年院長的貴州省衛計委醫管處副處長安仕海也有同樣的感觸，以前醫院基本上是自我發展，很少有指導和政府支撐，推進公立醫院改革扭轉了這個局面。按照國家給出的“規定動作”去完成，像平壩縣人民醫院這樣，去做崗位管理、績效管理、藥品零差率、建立上下聯動機制，有利于提高服務能力和水平。“平壩病人增長快是因為服務能力的提升。”

張光奇特別強調，一定要找準定位，扎實按照規定動作去改革。他指出，“大家都是當醫生出來，現在當院長，抓管理。醫院的班子里也沒有這樣的專業管理人才，現在院長更多的是經驗管理，醫改提出建立現代醫院管理制度，怎么建立、怎么管理？管理是一門學問，對院長的培訓方面，管理應該作為重點。”

近年來，由衛生計生委舉辦的“走進西部”培訓項目——貴州省醫院管理干部培訓班七期調查顯示，在醫院管理方面，80%的學員期望“醫院管理方面資深專家”授課培訓；在必修的管理課程方面，醫療質量管理、信息化建設、人力資源管理、財務管理均獲得了70%以上的投票。還有6%的學員提議增加醫院績效管理的培訓。這從一個側面反映出，院長們已不滿足基本內容的培訓，對于現代醫院管理等“訂單式”培訓內容的需求更為迫切。